延期再植牙的牙髓血管再生治疗一个特殊病例

原文标题：延期再植牙的牙髓血管再生治疗：一个特殊病例

原文作者：MaríliaPacíficoLucisano,PauloNelson-Filho,LeaAssedBezerraSilva,RaquelAssedBezerraSilva,FabricioKitazonodeCarvalho,andAlexandraMussolinodeQueiroz

编 　　者：齐　鹤

责任编辑：汪　鹭

本篇文章旨在展示一例年轻恒切牙在全脱位后行牙齿延期再植治疗的临床及影像学结果，随访1年零6个月。一名8岁男孩在牙齿受伤当天被转诊到儿童口腔科。右侧上颌恒中切牙（牙位11）发生了全脱位。在牙体牙髓可治疗过程中，患牙在体外由医生手持，并且进行了根管内封存氢氧化钙糊剂的处置。根尖部分用MTA封闭。脱位牙以手指压力再植时，牙槽窝内已经形成了血凝块，使得根尖区的MTA栓向根管内移动了2mm。这些过程（偶然）发展成了牙髓血管再生治疗的过程，产生了很好的临床效果，根据1年6个月的随访，以根尖封闭，牙根长度轻微的延长为证据，并且没有牙根外吸收的征象。

摘　要

牙脱位是最严重的几种牙外伤中的一种，通常影响年轻恒牙生长。在这种损伤中，牙齿完全从牙槽窝中脱出，影响牙髓组织，牙周韧带，牙体硬组织，以及牙槽骨。尽管最佳的治疗方法是将脱出的牙齿立刻再植，但是由于临床条件限制，这往往是不可能的。通常来说，延期再植是通常的选择。

复位与感染，牙根外吸收共同影响牙齿的延期再植。这些过程都讲破坏牙根的结构，有可能引发牙齿的早失。

目前，提倡牙髓血管再生治疗作为对牙髓坏死的年轻恒牙的常规治疗的替代治疗方法，其优势有，促进牙根发育延长，使牙根牙本质增厚，强固。

牙髓血管再生治疗基本上通常包括如下过程：通过有效的根管内封药实现牙髓空间的消毒灭菌，所封药物通常使用二联或者三联抗生素糊剂或者氢氧化钙糊剂；使用器械引发出血并且在根管内形成支架；在血凝块上置入MTA屏障；随后是冠方空间的紧密密封。根管内血凝块的形成对于愈合至关重要，因为它是提供根尖区牙乳头干细胞的来源。

这项研究只在描述一个特殊病例，在这个病例中，牙髓血管再生治疗与延期脱位牙再生相关联。

一个8岁男孩在骑车过程中发生事故，在牙齿受伤当天被转诊到儿童口腔科。这个患者在伤后17个小时才被送到诊所。在临床检查过程中，右上恒中切牙全脱出（牙位11），在口外干燥环境中保存了13个小时后，才被转移到牛奶中。患儿没有系统性疾病并且没有既往史。患儿家长签署了知情同意书。

口内检查与影像学检查示：

除了右上恒中切牙（11）全脱出，左上恒中切牙（21）半脱出，右上恒侧切牙（12）轻微挫入，左上恒侧切牙（22）侧方移位。此外，以上牙齿均存在简单冠折（仅发生在釉质）。

针对这个病例的治疗序列如下：

首先，针对全脱出牙齿（11）用生理盐水轻柔清洗，并除去根部表面的失活牙周纤维组织。之后，手持牙冠进行牙体治疗，包括洞型制备，活髓切断，以及根管预备使用K锉#80（Maillefer,Bal-laigues,Switzerland）预备至短于根管长度1mm，使用1%的次氯酸钠冲洗。在生物机械预备后，根管用吸潮纸尖拭干并且在根管内封存氢氧化钙糊剂（Calen,SSWhiteArtigosDent′ariosLtda.,RiodeJaneiro,RJ,Brazil）。Calen糊剂由2.5g氢氧化钙，0.5g氧化锌，0.05g松香，与2ml聚乙二醇（赋形剂）组成。冠方空间以干棉球与玻璃离子水门汀暂封（VidrionR,SSWhiteArtigosDent′ariosLtda.,RiodeJaneiro,RJ,Brazil）。在这之后，在根尖区导入MTA（ProRootMTA,DentsplyTulsaDental,Tulsa,OK），使MTA形成一个栓块，按照美国儿童牙医学会标准（）。在除去牙根表面失活牙周组织以后没有对牙根进行任何处置。在局麻下，用挖器清除牙槽窝内的凝集物与肉芽组织并且用生理盐水冲洗。当脱出牙用手指力量按压再植回牙槽窝的时候，牙槽窝内形成了血凝块，将置于根尖区MTA栓向根管内方向推动了约2mm。这个无意识的过程产生了与牙髓血管再生治疗相似的作用，因为根尖区1/3充满了富含干细胞的血凝块，由MTA产生生物诱导。（图1（a））。

牙齿预实行夹板固定，这一过程包括酸蚀，粘接以及半脱出牙的复位（21）。上颌左侧尖牙到右侧尖牙用夹板固定，除轻微挫入的右上颌侧切牙（12），应用复合树脂与0.4正畸弓丝。系统治疗包括mg阿莫西林每日三次，连续使用7天。嘱咐患儿进食软食，并且告知保持口腔卫生的重要性并且2周内坚持每日2次使用洗必泰漱口水。4周后，夹板拆除并且患儿没有出现任何术后的临床或者影像学并发症。釉质折断使用复合树脂修复(FiltekZXT,3MESPE,St.Paul,MN,USA)。

1个月后，左上中切牙（21）由于牙髓感觉测试冷诊无反应而必须进行牙体治疗。牙体治疗包括通路预备，K锉预备至#80伴随1%次氯酸钠冲洗，根管内封存氢氧化钙2周，并且用牙胶尖与氢氧化钙基质的糊剂充填（Sealapex;KerrCorporation,Orange,CA,USA）。

患儿按时随访，并且在2个月后，影像学检查显示，再植牙（11）有良好的根尖封闭并且有牙根的轻微延长。（图1，b）

再植牙（11）使用牙胶尖与一种氢氧化钙基质的糊剂充填达到根尖MTA栓处。

患儿每月都进行复诊，跟踪随访1年零6个月。（图1，c）（图1，d），根尖周影像学检查示右上中切牙（11）根尖闭合，并且没有牙根外吸收的征象。临床检查，牙齿无松动以及其他症状。左上中切牙（21）没有牙根外吸收征象，右上及左上侧切牙（12与22）也没有牙根外吸收，并且有牙根继续发育的迹象。

讨　论

目前，临床处理延期再植牙对于牙医来说仍是挑战。已经证明在1小时口外干燥环境存放后，牙根表面残留的牙周韧带细胞的成活率很低。根据国际牙外伤组织的指导，脱出牙在干燥环境中保存超过1小时，像现在这个病例，牙周韧带细胞就会坏死并且不能促进愈合，所以要去除。在这种情况下，延期再植牙的长期预后效果不良，并且可能有牙根外吸收的结果出现。

本篇文章所提及的病例，治疗方案是按照当下全脱出恒牙的诊疗指导完成，这个过程偶然发展成为牙髓血管再生。值得一提的是当这个治疗过程发生的时候，牙髓血管再生治疗方法还不是很健全也没有被推荐作为安全有效的治疗方式。因此，对于这些牙决定采用保守治疗。再植牙的诊疗过程，显然促成了很好的牙体治疗效果，以影像学检查出现的根尖闭合与牙根的轻微延长为证据。这个结果与先前关于牙髓坏死的年轻恒牙进行牙髓血管再生治疗的报告一致。目前，牙髓血管再生治疗已经被应用到再植恒牙治疗中，在简单存放8小时牙槽窝外的时间以后也有理想的结果。

值得一提的是，牙髓血管再生治疗与具体方法均来自对于全脱出牙的理想治疗流程研究未来领域在牙外伤处理的诊疗指导中被推荐。

牙髓血管再生治疗已经展现出良好的替代治疗效果相比于传统的根尖诱导成形术，体现出诸如根尖发育与牙根增厚加固的优势。Thibodeauetal在实行过狗的不成熟牙齿的实验之后，第一次描述了血管再生治疗过后根管内形成的组织的本质。组织被观察到，有牙骨质-，骨质-以及牙周韧带样组织形成，随后在一个体内研究中被证实。根据Simon与Smith的研究，组织的来源可能对于临床角度不是很重要，因为因为目标是诱导根尖闭合与根尖周组织的愈合以及使患者免于并发症，如这个病例。

受伤牙位的干细胞的募集以及他们的特定分化对于伤口愈合是必要的。根尖牙乳头的干细胞被认为是牙髓血管再生的内生细胞的根源。然而，在一些根尖牙乳头缺失的病例中，比如一些全脱出牙，干细胞可能从根尖周组织或者其它有一定距离的组织中迁移到根管内。根据Ostby的结论，激发出血进入根管内是生活细胞的一个来源，这些细胞源于牙骨质细胞，牙周韧带，或者牙槽骨。在这个病例中，临床处置过程使得血凝块充满根管的根尖部分，是最可能的促进愈合与组织矿化的根源。

此外，目前病例的处置过程使得血凝块可以知己与MTA接触。正如很多文献中报道，MTA是一种生物材料有卓越的组织相容性，可以很好地封闭间隙并且有诱导组织矿化的效果，对于本病例根尖封闭的结果起到了至关重要的作用。

众所周知，感染控制对于年轻恒牙的根尖修复是必要的。在延期再植牙的病例中，牙体治疗与全身用抗生素治疗是必须的以便控制感染，本病例中就采用了这样的方法。根管内封药在牙髓血管再生治疗中是重要一环，因为根管的消毒灭菌应该用最小的机械器械来完成。正如当下所提倡的，由于氢氧化钙基质糊剂具有良好的去除根管内感染，诱导矿化与控制牙根吸收的作用，所以选择其作为在再植之前的根管治疗中作为根管内封存药物。

因此，为了改善这个病例的预后，我们花费了大量的精力和注意力来管理这个病例。在1年零6个月后，影像学检查示再植牙根尖闭合并且没有牙根外吸收的征象。需要强调的是，远期可能由于牙周韧带细胞的缺失发生牙齿固连与代偿吸收，这些症状是常见的延期再植牙的症状。

总的来说，本文所提及的关于全脱出的年轻恒牙的延期再植病例，所做的处置类似牙髓血管再生治疗，在长达1年6个月的跟踪随访过程中产生了良好的效果。然而，长期的跟踪随访是必要的，以便确定这种治疗方法的有效性与安全性。

本病例是一个非常特殊且偶然的病例，临床处置上的无心插柳，产生了与牙髓血管再生治疗相似的过程和效果。一方面，显示了牙髓血管再生治疗在牙外伤诊治过程中产生的良好效果，另一方面，为全脱出患牙的诊治提供了新的思路。近年来牙髓血管再生治疗越来越多被应用在临床上，应引起广泛重视。

对于这个病例，值得一提的是，在牙外伤后，处置不仅仅局限于口腔局部，对于全身各系统以及全身状态的处置也值得学习。

对于本病例，需要了解的还有，全脱出的牙齿，按照教科书所述，是应该终身随访的。复查时所需检查的内容应包括：①牙齿修复体是否完整，有无微渗漏；②牙齿有无变色；③叩诊与牙齿松动度；④牙髓感觉测试，注意与初诊时作比较；⑤复查咬合；⑥检查牙龈牙周口腔软组织愈合情况；⑦影像学检查。

另外，对于年轻恒牙的处置应该慎重，外伤后的牙齿可能存在牙髓休克的状况，对于感觉测试没反应。

齐　鹤

牙齿“刮”舌头一年，得知癌变当场崩溃！

调皮的虎牙：是可爱还是邪恶？

姑娘被多拔一颗牙索赔15万，牙医拔牙千万要谨慎！！！

二十年不洗牙，会发生什么？

男子面部被肿瘤吃出“大窟窿”，医生为其手术免毁容

正颌手术后该怎么吃？

戴牙套总是长口腔溃疡，怎么办？

口腔神经阻滞麻醉技巧

医院做箍牙牙没矫正脸歪了!问题究竟出在哪？

牙龄测试丨你的牙齿多少岁？

牙齿上刷不掉的黑线是什么？是蛀牙吗？

和戴牙套的人接吻是种什么体验？！

换牙期，四不要，你家宝宝可否做到？

价格三千与价格一万的牙齿矫正的差别在哪里？

牙医必备技能「牙周翻瓣术」一定要掌握