专家讲坛瘢痕治疗的现状
2019-9-6 来源：不详 浏览次数：次本期专家：刘流
男，昆医院副院长、云南省口腔颌面外科研究中心主任、昆医院口腔颌面外科主任、教授。
昆明医院口腔颌面外科,昆明
[摘要]伤口愈合后瘢痕的形成与增生,一直困扰着人们,是整形美容外科急需解决的难题.增生性瘢痕或瘢痕疙瘩在临床上较常见,发病率越来越高,其产生的内因,形成的机理尚不完全清楚,目前比较一致的看法是瘢痕组织内成纤维细胞增多和胶原纤维沉积,但缺乏有效、可靠的治疗方法,未从根本上解决防治瘢痕的问题.现对瘢痕的治疗现状作一综述。
[关键词]瘢痕;成纤维细胞;治疗；创伤愈合。[中图分类号]R;R [文献标识码]A [文章编号]-()04--05
瘢痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物.外伤、感染、烧伤、物理化学损伤及外科手术等均可造成瘢痕形成与增生.特别是烧伤后形成的增生性瘢痕(hypertrophicscar,HS)或瘢痕疙瘩(keloid,K),可导致患者畸形、功能障碍、影响美观或奇痒,甚至可恶变成癌或肉瘤.瘢痕增生机理复杂,目前它的发病机制还不十分清楚。
如何防治瘢痕的增生及形成,一直是创伤修复领域的研究难点和热点。本文就瘢痕的治疗现状综述如下。
1.手术治疗
1.1瘢痕切除术
切除瘢痕后,再用各种整形外科的方法(包括植皮)修复创面,植皮除了传统的皮片,皮瓣移植,近年还有报道[1]原位瘢痕皮移植治疗增生性瘢痕,即用取皮刀于预切除的增生性瘢痕表面上取下厚约0.5～1mm的瘢痕皮备用,于瘢痕基底切除增生性瘢痕,彻底结扎止血,然后把取下的瘢痕皮移植于切除瘢痕后的创面上,此法是治疗非功能部位较厚或较大面积增生性瘢痕较为有效的方法。
1.2皮肤磨削术
皮肤磨削术,是对表皮和真皮浅层进行磨削的一种手术.磨削后,残存的皮肤附属器(毛囊,皮脂腺,汗腺)会迅速形成新的表皮,伤口几乎不留或极少留有瘢痕而愈合.因此一个熟练的手术者,一定要掌握皮肤各层的组织结构,磨削的深度是否恰当,直接影响治疗效果.近年的显微磨削术,更加有效和安全,且最大程度的减轻了色素沉着等并发症[2]。
1.3皮肤软组织扩张术
皮肤软组织扩张术的概念为:应用硅橡胶制造的皮肤软组织扩张器经手术埋置于皮下或肌肉下层,定期注入生理盐水扩张,使其表面皮肤逐渐伸展,以提供“额外”的皮肤和皮下组织,以达到修复缺损的目的.皮肤扩张后的游离皮片增大了转移组织的尺寸,使得供皮区能很好的封闭创口,这对于烧伤后缺乏健康的组织和儿童非常重要.皮肤组织扩张后进行邻位皮瓣的转移其最大的优点就是提供的组织其机理和颜色与受区相似.如何充分的利用组织,Hudson提出[3]矩形扩张器能最大限度的利用组织。
2.非手术治疗
2.1激光疗法
激光种类很多,已发现的有几万种,但目前应用于临床的主要有:CO2激光、He-Ne激光、ND-YAG激光、Dye激光、Er-YAG激光等。
其工作原理是利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等技术去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖及诱导细胞凋亡.通过直接改变激光器的输出功率或调整聚焦的激光束或改变受照射部位与焦点的距离,以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的.针对不同的瘢痕选择不同的激光治疗才能达到好的治疗效果。nm的脉冲dye激光适于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,只要激光器的参数选择恰当,治疗的间隔适当,此激光的副作用和并发症均很少.萎缩性瘢痕最好选择CO2激光或Er-YAG激光.无论是增生性瘢痕或瘢痕疙瘩禁忌在增生期进行治疗,因为复发的机率很高。
Kono[4]用nm的脉冲dye激光治疗增生性瘢痕取得了很好的疗效,可有效的改进瘢痕的柔韧性、皮肤的肌理和减少治疗后并发的红斑的出现,但应注意治疗后的皮肤色素沉着.用nm的脉冲dye激光预防和治疗中国人的增生性瘢痕效果也很好.Liew[5]还用nm的脉冲dye激光预防性治疗增生性瘢痕,通过实验对照发现,对于深及真皮深层的烧伤瘢痕给予dye激光照射后瘢痕的增生较对照组不明显,且未见明显的副作用.Kuo[6]发现瘢痕疙瘩经过dye激光治疗后成纤维细胞增生被抑制,TGF-β表达下调,Ⅲ型胶原的沉积减少.并通过TUNEL试验得出,成纤维细胞的增生抑制是因为细胞的凋亡,又通过免疫组织化学的方法发现,细胞信号调控激酶(extracellularsignal-regulatedkinase,ERK)、基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase-13,MMP-13)和p38激酶的活性上调[7],此三种激酶均可以诱导细胞的凋亡.除了常用的nm的脉冲dye激光,Kono报道用nm带制冷装置的长波激光治疗增生性瘢痕也取得了良好的临床效果。
Er∶YAG激光过去主要用于除皱,去除皮肤色素沉着等,自年柏林烧伤中心首用于烧伤性瘢痕的治疗.Er∶YAG激光用于治疗烧伤后较轻微的瘢痕效果很好,其最大的优点是对于如眼周、鼻子、嘴唇和手指等治疗不便的地方,用Er∶YAG激光也非常便利。
CO2激光在医学上应用十分广泛,其最基本的应用是通过光热作用切割组织.其发出的激光为nm波长的远红外不可见光,能迅速被水吸收,使细胞内外的水分即刻加热并汽化.但连续过量的热传导导致了非特异性的周围组织损伤,易于出现增生性瘢痕等并发症.Ostertag[8]报道用CO2激光治疗多发性的皮肤神经纤维瘤后出现增生性瘢痕.然而近年来出现的新型CO2激光经过技术革新,可用于萎缩性痤疮瘢痕的临床治疗,而且不产生传统皮肤磨削术中色素沉着等并发症.Lee[9]用CO2激光切除增生性瘢痕后再于创面上植皮肤代用品亦取得成功的病案报道。
