一文说清与你息息相关的医保个人账户上

前言：

总会听到身边一些小伙伴问起各种和医保个人账户相关的问题，比如：

“我的医保卡还有钱呢，不取出来是不是就作废了？”

“去药店买药为啥不能用医保卡呢？”

“北京的医保账户是不是以后就不能取钱了？”

等等

我们就来说说医保个人账户的林林总总。

01

什么是医保个人账户？

定义

医保个人账户,是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。

医保基金分为个人账户和统筹基金，他们都为我们提供健康保障，但方式不太一样。打个比方，个人账户可以说是自己的小钱包，只有自己可以用，但是自己不生病拿药时，也取不出来。而统筹基金就是一个共用的大池子，生病时，可以按规定使用池子里面的基金进行医保支付。

个人账户有三是，三不是。

第一，不是储蓄型账户，而是基本医疗保险基金。

第二，不是通用型账户，账户中的资金只能用于个人医疗支出，是专用账户。个人账户在各省有规定的使用范围。

第三，不适用于城乡居民医疗保险（全国范围内已取消，个别地区除外），仅适用于城镇职工医保。

医保个人账户有多少钱？

这其实涉及到基本医疗保险如何征缴和划拨的问题。

以北京为例，

医保基金征缴由职工所在单位和个人共同完成，其中单位每月缴纳缴费基数的9.8%（由于疫情原因年下调了1%），个人每月缴纳缴费基数的2%。

个人账户的划拨比例为每月缴费基数的2.8%。也就是说，个人缴纳部分全部划拨，单位缴纳部分少量划拨。另外，其中3元将用于参保职工大病保险。

以缴费基数为元的小王为例，每月个人账户划拨金额为：*2.8%-3=元。

医保个人账户的使用范围？

根据年发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》文件，有一句话说明了个人账户的主要使用范围。“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。”这句话很简单，但其中有三层含义需要了解。

第一，适用人员。是参保人员，以及参保人员的家庭成员，如配偶、子女、父母（部分已经扩展为家庭账户的地区）。

第二，是适用地点。是定点医药机构，机构本身具有医保颁发的定点机构资质。

第三，是适用范围。是[政策范围内自付费用]。这句话对于业内人来说是个基础的不能再基础的概念，但是对于大众来说还是有点费解，我们来画个图看看。

如果把这个红色的杯子比作参保人在定点医药机构发生的医药费用，那么它包含了政策范围内费用和个人自费部分。而政策范围内费用又包含医保报销和个人自付两部分。

政策范围内费用：参保人在定点医药机构发生的费用，有一些是属于医保报销政策范围外的，比如门诊发生的特需挂号费、住院发生的超标床位费或空调费等，再比如一些非疾病治疗类的美容整形（我们常见的牙齿矫正等）、特殊检查等。业内常说的“三大目录”就是用来规定纳入医保范围内的药品、诊疗及服务设施项目。

政策范围内的不可报销费用：这里包含了起付线及以下、封顶线以上和个人自付部分。其中起付线和封顶线在各统筹区根据当地情况规定。个人自付部分通常指政策范围内费用按规定的个人自付比例的部分。比如北医院住院，这个自付比例是15%。这个自付比例，通常和在职或退休状态、医院级别、本地或异地就医等相关。

个人账户可支付的范围=政策范围内的（起付线及以下+封顶线以上+按规定的自付比例部分）。

目前，因为大多数省市在住院医疗部分已经实行了住院统筹，因此个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、药店购药费用、住院医疗费用中由个人负担的费用等；而统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用、生育费用和重特大疾病门诊病种医疗费用等。

另外，按目前个人账户改革的趋势，在部分省市，个人账户也扩展了使用范围，包括可以用于购买商业健康保险，用于长护险个人缴费等。

02

个人账户是历史过渡性制度

个人账户对于现在的职场人来说已经非常适应了。在北京，每个月打到医保存折的钱还成了大家的一点小期待。但是，你知道吗，个人账户并不是我国建国后一直存在的，甚至，它也还是个“20多岁”的年轻人。

个人账户的出现来自于公费医疗制度改革

在长达40多年的时间中，我国广大城市实行的是公费医疗和劳动保障制度，而在农村实行的是农村合作医疗制度。其中，公费医疗是一种低水平广覆盖的医疗保障制度，它的产生和我国建国后的计划经济制度是相匹配的。而劳动保障制度是由企业来承担职工医疗费用的企业医疗保险制度。

90年代末，公费医疗和劳保制度已经也不能适应我国经济增长和社会转型的需要。主要表现在：

1.由于缺少个人分担机制，导致医疗费用增长过快。

2.企业经济状况差异过大，导致待遇畸高畸低，甚至大量国企内部办医，造成企业负担较重。

3.民营企业不断兴起，不能提供有效的劳动保障。

个人账户承担了制度转型的重要角色

在上述这样的历史背景下，我国医疗保障制度转型的重要目标是引入个人缴费和分担机制，控制不合理增长的医疗支出。年，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔〕44号），正式建立统账结合的社会医疗保险制度，标志着实行了40多年的公费医疗和劳保制度退出历史舞台。

新的制度设立统筹基金和个人账户，基本医疗保险费用的征缴由职工和所在单位共同承担，其中职工个人缴费2%，完全进入个人账户，这一点到今天仍然没有变化。单位缴费比例在不同地区不尽相同，单位缴费的一部分也将进入个人账户，在北京目前单位缴费比例为9.8%，其中0.8%进入个人账户。

03

北京医保个人账户为什么可以取现？

北京的医保个人账户和其他省市在发放和使用方面，都有显著的不同，具体表现包括：

北京的个人账户每月定期打到北京银行的医保存折或医保卡上，可以随意支取，不限使用范围。其他地区的个人账户大多打到医保卡上，为专款专用，只能用于普通门诊、药店购药和其他个人账户覆盖的范围使用。

而这背后，也有着一定的原因。第一，北京市国内较早开始实行职工门诊统筹的城市。对于普通门诊就诊，在超过起付线的部分，政策范围内给予报销。而在很多其他省市，目前还尚未将普通门诊纳入统筹报销范围，只能使用个人账户支付。第二，在北京的药店买药使用医保报销并不容易。原因一是北京的零售药店繁多，这其中，具有定点零售药店资质，能够进行医保报销的药店数量并不算多（达到家）。二是如需在定点零售药店凭医保卡购药，需要有定点医疗机构的外配处方。这样，大家在药店购药很多时候是要自费的，这样也带来了不好的使用体验，因此，个人账户自由支取，其实也覆盖了药店购药的需求。但总体来讲，个人账户可以自由支取，不专款专用，这是不符合国家医疗保障改革的方向的，虽然北京短期内不会取消个人账户，但也会通过丰富个人账户使用范围等方式来逐渐调整。

（未完待续）

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